Лактозата или белтъкът – какъв е проблемът с млякото?
Към какво точно в млякото е чувствително детето – към лактозата (млечната захар) или към белтъка (алергия към белтъка на кравето мляко, АБКМ). При проблеми с млякото объркването у родителите е голямо.
Проблеми с лактозата (лактазен дефицит, „непоносимост към лактоза“)
Основният въглехидрат в млякото е млечната захар – лактоза. Тя се разгражда в организма от специален ензим – бета-галактозидаза (лактАза), който я разделя на глюкоза и галактоза. В света на бозайниците млякото е храна само за новородените и бебетата. Затова в детска възраст се образува достатъчно от необходимия ензим лактаза, за да могат да я преработват. С порастването производството на лактАза закономерно намалява. Неразградената млечна захар стига до дебелото черво, където бактериите я използват за храна. Ако се задържи повече нераградена лактоза, резултатът е газове, подуване на корема, диария. Това е причината възрастните хора да не понасят така добре прясното мляко при пряка консумация
Киселото мляко, сирената, кашкавалите и млечните продукти, които се приготвят чрез лактоферментация, обикновено не представляват такъв проблем. В тях лактозата в огромна степен е „изядена“ от лактобацилите в закваската, които я използват за храна.
Какви проблеми с лактозата може да има при децата?
Здравите новородени деца се хранят с естествената храна за едно бебе – кърмата, която е много богата на лактоза. Лактозата е изключително важен компонент от кърмата. Тя осигурява около 40 % от калориите в млякото и така е основен енергиен източник. Освен това служи като пребиотик (подпомага растежа на бифидобактериите в червата на бебето). При слизането на млякото образуването на лактозата е един от първичните фактори, които определят количеството на кърмата, което гърдата ще синтезира. Затова организмът на бебето синтезира напълно достатъчни количества от ензима лактаза, за да може да се справя с нея, да расте и да се развива нормално.
Проблеми с разграждането на лактозата при бебе може да дойдат от няколко различни посоки:
- генетичен проблем,
- незрялост на ензимните системи,
- друго заболяване, което да причини лактазен дефицит в организма.
Вродена липса на ензима лактаза (галактоземия)
Това е много рядко срещано генетично заболяване, при което в организма са увредени определени гени. В резултат изобщо не се произвежда ензима лактаза или се произвежда само в съвсем минимално количество (подвариант Дуарте).
Лактозата е основната захар в кърмата и няма как да бъде премахната. Когато организмът не може да я разгражда, освен храносмилателните проблеми, в тялото започват да се натрупват и токсични метаболити. Бебетата с това заболяване развиват тежки метаболитни нарушения още в първите няколко дни след раждането. За щастие, в днешно време се правят генетични тестове при подозрение за такова състояние. Ако се докаже, че детето е с галактоземия, то ще се храни с безлактозно мляко. Децата с галактоземия ще растат и ще се развиват нормално, ако състоянието е било открито и третирано навреме, преди да се получат необратими увреждания. Това състояние е доживотно, като всички останали генетични метаболитни нарушения. Хората, при които има такъв проблем, не могат да бъдат излекувани и никога няма да понасят храни, които съдържат лактоза. Може би някой ден генните терапии ще предложат решение на този проблем.
Галактоземията се среща наистина много рядко и е единственото истинско противопоказание за кърмене. При пълна липса на ензима кърменето наистина е животозастрашаващо за бебето. Ако поради някакъв рядък шанс галактоземията не е пълна, а е подвариант Дуарте, тогава може да има производство на известно количество от ензима (около 25 % от нормалното). Независимо от това, хранене само с кърма не е възможно и по-голямата част от диетата на бебето ще бъде специално безлактозно мляко.
Лактазна недостатъчност вследствие на незрялост
Интересен междинен вариант са недоносените бебета. Те се раждат във време, в което не се очаква от тях да се хранят през устата и да приемат мляко. Затова поради незрелостта на организма първоначално има недостатъчно производство и понижена активност на ензима лактаза. При недоносените обаче няма генетичен проблем и със съзряването на организма ензимната активност постепенно се повишава до нормалните за доносено бебе нива.
Придобита (временна) лактазна недостатъчност
Придобитата лактазна недостатъчност е съвсем друго състояние. При него детето е генетично здрав и в организма има нормално производство на ензима лактаза спрямо възрастта.
Най-често лактазният дефицит при здравите деца (и възрастните) се развива след по-тежко вирусно или бактериално заболяване на стомашно-чревния тракт (летни чревни вируси, салмонела, хранително натравяне и др.) и съответно съвсем не е рядко явление.
По-редки, но по-сериозни причини за придобит лактазен дефицит може да са болести на храносмилателната система като улцерозен колит, болест на Крон, цьолиакия (глутенова ентеропатия), антибиотик-асоциирана диария (при продължителни курсове), химиотерапия и др. Тези заболявания са хронични или имат дълготрайно отражение върху организма, така че, за нещастие, и проблемите с лактозата стават хронични.
Чревната лигавица е покрита с трептящи власинки, в крайните части на които се синтезира лактазата. Когато бактерия или вирус атакуват чревната лигавица, на това място се развива възпаление. То уврежда трептящите власинки по лигавицата и те ерозират (разяждат се и липсват на места). Така се стига до временно състояние на недостатъчно производство на ензима лактаза, докато лигавицата успее да се възстанови. Непреработената лактоза предизвиква задържане на вода в изпражненията и затова характерен признак на временната лактозна непоносимост са продължаващи редки воднисти изхождания, след като вирусното или бактериалното заболяване са били преодолени. За щастие това е временно състояние и най-често продължава едва няколко седмици.
Трудно е да се разграничи кога наистина става въпрос за лактозна непоносимост, защото симптомите са подобни и при някои други състояния, напр. при антибиотик-асоциираната диария, алергията към белтъка на кравето мляко и др.
Трябва ли да се спре кърменето при диария на бебето
Още от древността е било добре известно, че при диария млякото съществено влошава състоянието, така че и до днес се спира консумацията на млечни по време на такива заболявания (или се заменят с вече навсякъде достъпни безлактозни варианти). Това ограничение обаче не важи за кърмата! В нея се съдържат редица съставки, които подпомагат съзряването и възстановяването на чревната лигавица и се борят с обезводняването. Затова обичайно за бебе с диария е най-добре да мине само на кърма за няколко дни, докато организмът започне да се справя с патогените.
Ако обаче след преодоляването на острото заболяване диарията отново се влоши сериозно, детето продължава да има дискомфорт и болки в коремчето, дехидратира се или има проблеми с наддаването заради продължаваща вече седмици диария, може да се мисли за временна лактазна недостатъчност. В такива ситуации лекарят може да предложи провокация с безлактозна формула и детето отговаря с бързо подобряване на състоянието. За щастие тази промяна в храненето се прилага само временно, докато лигавицата се възстанови. При кърмени бебета дори това се налага наистина много, много рядко. Ако детето е на кърма и с диария, но не спада на тегло, нито се дехидратира, често е възможно да се изчака спонтанното възстановяване на лигавицата без прекъсване на кърменето.
Ако обаче състоянието на кърмачето се влошава, вместо да се подобри и започва спадане на тегло или има признаци за обезводняване, има различни варианти. В тези случаи може да се използват капки с ензима лактаза преди кърмене или добавени изцедената кърма, за да се разгради млечната захар. В зависимост от това дали има ясно подобрение се преценява кога да започне отново въвеждане на кърма. Това се прави постепенно – първоначално се връща едно кърмене на ден, а останалите са с обработено мляко. Ако няма влошаване, се включва още едно кърмене и така полека до връщане на детето към обичайното кърмене. Захранените деца обикновено в допълнение към това са на щадяща диета, която изключва млечните (или се ползват безлактозни варианти).
Има ли начин да се намали съдържанието на лактоза в кърмата?
Отговорът е – не, това е невъзможно. Поради важността й синтезът й не зависи пряко от храненето и приема на въглехидрати. Дори при напълно лишена от въглехидрати диета организмът синтезира глюкоза от аминокиселини и други невъглехидратни източници (процесът се извършва в черния дроб и се нарича глюконеогенеза), тъй като глюкозата е най-лесният енергиен източник за клетките в тялото. Синтезиращите кърмата клетки поемат молекулите глюкоза от кръвта и чрез серия от ензимни процеси от нея се синтезира лактозата в млякото. Този процес няма как да се спре, без да спре синтезирането на кърма.
Проблеми с белтъка – АБКМ (алергия към белтъка на кравето мляко)
Това е най-често обсъжданата алергична реакция при децата в кърмаческа възраст. Ако се вярва на данните на родителите, да изглежда сякаш всяко трето дете е с АБКМ. Реално клинично доказаната и с възпроизводими резултати алергия към белтъка на кравето мляко при кърмените бебета през кърмата засяга едва 0,5 % от тях.
Макар термините алергия към белтъка на кравето мляко и непоносимост към кравето мляко да се използват като синоними, реално става въпрос за различни неща. За алергия се говори, когато има реакция от страна на имунната система с повишаване нивата на имуноглобулин Е – това е много по-рядко срещаната форма.
При непоносимостта няма такъв тип имунна реакция (макар да се счита, че се активират други пътища на имунната система). Въпреки това пак се проявява с повръщане и диария (или кръв в изхожданията). По тези признаци АБКМ наистина донякъде прилича на лактозната непоносимост.
Кои белтъци създават проблема
Във всяко животинско мляко, включително и в кърмата, се съдържат суроватъчни белтъци и казеинови белтъци в различни съотношения. В кърмата съотношението им се променя драстично във времето. В първите седмици след раждането то е 80 : 20 в полза на суроватъчните белтъци. Към шестия месец достига до почти 50 : 50. Алфа-лакталбумин и бета-лактоглобулин са суроватъчни протеини в кравето мляко, които най-често предизвикват реакция на непоносимост. Бета-лактоглобулин не се съдържа естествено в човешката кърма. Той обаче може да проникне в нея при стомашно-чревни заболявания на майката, които позволяват протеини от кравето мляко да преминат в почти неразграден вид в кръвта (и в кърмата). Считало се е, че тъй като не присъства в кърмата, той е най-честата причина за АБКМ. Проучванията обаче показват, че чувствителността към казеинови белтъци също играе много съществена роля.
Белтъците в млякото на всички животински видове много си приличат. Затова, ако детето е чувствително към млякото на един животински вид, е много вероято да прояви чувствителност и към млякото на друг животински вид. Козата, овцата и кравата принадлежат към един и същи род бозайници – преживните – и белтъците им са много подобни. Това означава, че ако детето има АБКМ, може да прояви алергични симптоми и при сблъсъка си с козе, биволско или овче мляко. Допълнителен фактор за това е, че в производството млеката от различни животни често се преработват на едно и също място и лесно се получава замърсяване с чуждовидови белтъци.
Как се развива алергията
Процесът на развитие на IgE-медиираната („истинска“) алергия минава през два етапа. Първи е периодът на сензитизация, в който имунната система се сблъсква с алергена и го припознава като опасност. Следва период на изява при повторния сблъсък, когато се получава имунен отговор в организма (алергична реакция). Обикновено реакцията е много бърза и се изявява в рамките на минути след консумиране на алергена, като предизвиква следните симптоми.
- уртикария (копривна треска),
- подуване, запушване и обилни секрети от носа и очите,
- свистящо дишане или астматичен пристъп,
- гадене,
- повръщане,
- диария,
- в най-тежките случаи – остър анафилактичен шок
Голяма част от децата и възрастните обаче не развиват такъв вид остър имунен отговор. При тях става въпрос за непоносимост (не-IgE-медиирана реакция). Там реакциите са доста забавени във времето и често се появяват от часове до дни след сблъсъка с алергена.
Непоносимост или алергия
Непоносимостта най-често се проявява със симптоми от страна на храносмилателната система (диария и повръщане, рефлукс с тежест чак до гастроезофагеална рефлуксна болест понякога, отказ от храна, запек и др.) и кожни проблеми (екзема, атопичен дерматит). Храносмилателните признаци – подуване на коремчето, газове, колики, диария – много приличат на тези от лактазната недостатъчност и често водят до объркване каква точно е причината. Картината се усложнява още повече от това, че при продължаваща няколко седмици диария вследствие на алергична реакция в допълнение наистина се развива и временен лактазен дефицит заради увреждане на лигавицата на червата.
Как се доказва чувствителност към белтъка на кравето мляко
За диагностика на алергията към белтъка на кравето мляко се използва същата стратегия, която е и най-ефективното лечение – диетата. За определен период от време (поне две седмици, но не повече от 3-4 седмици, когато се цели само диагностика) се преминава на много ограничена диета и се следи каква е реакцията. Ако детето е кърмено, на диета се подлага майката. Децата на АМ преминават на хидролизирана формула. Много е важно освен изключването на хранителни източници, да се внимава и за вдишването на пара от врящо мляко например, както и да се избягва контакт на мляко с кожата. В случай, че състоянието на детето значително се подобри от диетата, това се приема за потвърждение за чувствителност към кравето мляко. В случай, че в рамките на месец няма подобрение на симптомите, кърмещата майка и нейното дете трябва да прекратят диетата и да се върнат към обичайното хранене. Ако при връщане на млякото в храненето се наблюдава рязко влошаване на симптомите, това би потвърдило чувствителност към белтъка на кравето мляко. В тези ситуации е разумно диетата да се продължи, като се търсят и други причинители за проблеми. Но ако няма реакция и състоянието на детето си остава същото независимо от млякото, е важно да се потърси помощ от различен специалист за обсъждане на други възможни диагнози.
References: